¿Cuándo se operan las amígdalas?

Existen indicaciones absolutas y relativas. La indicación absoluta más clara es la obstrucción respiratoria por gran hiperplasia amigdalina.

Se puede ver a veces en estos niños una respiración ruidosa, casi un ronquido, ya sea en reposo o despiertos. Presentan voz descrita como de “papa caliente”, o sea, voz empastada como algo que ocupa espacio en la boca. Los padres pueden referir que el niño presenta pausas respiratorias durante el sueño. La historia típica es que roncan durante la noche, no teniendo la intensidad del ronquido relación con la intensidad de la obstrucción. La severidad de la obstrucción se puede relacionar con el niño que solo ronca cuando está resfriado; al que ronca y se escucha desde fuera de su habitación; al que ronca y hace esfuerzo respiratorio y tiene respiración irregular por momentos. Más alarmante es el que hace pausas respiratorias menores de 10 seg, y se define como severamente comprometido al que hace pausas entre 10-15 seg. Estos niños son respiradores bucales crónicos que aparte de ser incómodo los hace aparecer “flácidos” por tener la boca abierta y la lengua protruída. Suelen tener mala salud dental, con frecuencia problemas ortodóncicos, y alteraciones del gusto y del olfato. No duermen bien, lo hacen en posiciones extrañas y suelen usar varias almohadas. Se suelen levantar con frecuencia a beber, despiertan a sus padres y a veces tienen enuresis. No parecen crecer, en general suelen ser delgados y malos para comer (es en algunos casos la competencia entre comer y respirar), pudiendo estar bajo el percentil 25 en el peso. Pueden ser “lentos” de día, y tener cefalea matutina.

Las pausas respiratorias de entre 10 a 15 seg son apneas, y cuando estas están provocadas por hiperplasia de adenoides y/o amígdalas se habla de síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). Para hacer este diagnóstico aparte de la historia clínica se debe hacer un estudio polisomnográfico, que es el examen de diagnóstico, pero es un examen costoso, difícil de realizar y requiere de personal y equipo especializado, por lo cual generalmente se reserva para los casos más severos. En general con una historia clínica y examen físico acucioso más la ayuda que pueda aportar la grabación en un casete común y corriente de la respiración del niño durante el sueño basta para hacer un diagnóstico acertado. Puede verse también la asociación de hipertrofia de adenoamigdalas y Cor pulmonale. Un alto porcentaje (67%) de niños con hiperplasia adenoamigdaliana obstructiva presentan alteraciones ecocardiográficas carácterísticas de Cor pulmonale. La cirugía adenoamigdalina permite revertirlas. El examen electrocardiográfico revela que hay aumento de la cavidad ventricular derecha y la medición de la PCO2y PO2 demuestran compromiso de oxigenación del niño como resultado de la obstrucción pero se ve en etapas avanzadas.

Entre las indicaciones relativas destacan las siguientes:

1. Amigdalitis a repetición. Las indicaciones en relación con la frecuencia de los cuadros infecciosos son muchas. Existe la regla de 5-7 cuadros en 1 año, o cuatro cuadros amigdalitis en 2 años seguidos, o 3 en 3 años, etc., pero esto sirve solo como referencia, pero no se puede adoptar un criterio rígido, y se debe evaluar a cada paciente y las consecuencias que para cada uno tiene el cuadro infeccioso. Es importante pensar que las amígdalas están para ser útiles, pero cuando en vez de serlo producen más daño que beneficio, es el momento para pensar en extirparlas, por supuesto descartando las causas como que no se cumpla el tratamiento o que realmente se trate de cuadros de amigdalitis pultácea y no simplemente de dolor de garganta que puede tener diversas etiologías.

2. Flegmón o absceso periamigdaliano: Generalmente son pacientes con historia de amigdalitis a repetición y que en uno de los cuadros presenta estas características más graves con gran compromiso del estado general, dolor de garganta mayor hacia un lado, trismus, fiebre, voz empastada. Este cuadro de no tan alta frecuencia es probable que se vuelva a repetir en un paciente que además tiene amigdalitis aguda frecuentes por lo que constituye una indicación quirúrgica que generalmente se realiza una vez remitido el cuadro agudo. Al paciente con flegmón o absceso periamigdaliano se le debe hospitalizar e iniciar tratamiento antibiótico endovenoso, en caso de absceso debe ser drenado en pabellón. Hay algunos cirujanos que promueven en este momento la amigdalectomía.

3. Se ha planteado la extirpación de las amígdalas para eliminarlas como causa de foco de infección a distancia, situación poco frecuente en la práctica diaria.

4. Halitosis: En las criptas profundas de las amígdalas se suele depositar material de aspecto caseoso que es el resultado de restos celulares epiteliales, leucocitos, restos de comida. Esto puede producir mal olor en el aliento. Cuando esto es tan intenso que altera la vida social de la persona (adolescente o niño) se puede indicar la amigdalectomía. Por supuesto se deben descartar antes otras causas de halitosis.

5. Convulsiones febriles: En niños con historia de amigdalitis frecuentes y que suelen presentar convulsiones febriles se plantea la amigdalectomía por ser en ellos una causa frecuente de síntoma febril.