¿Qué es y por qué aparece?

En condiciones normales la orina que se forma en el riñón pasa a los uréteres y posteriormente a vejiga. La unión de los uréteres con la vejiga (ver dibujo) se denomina unión vesicoureteral y su función es permitir el paso de la orina a la vejiga e IMPEDIR el paso contrario (vejiga -> uréteres). Se dice que hay reflujo vésico-ureteral cuando falla este mecanismo y la orina retorna a los uréteres e incluso al riñón desde la vejiga.

¿Por qué falla este mecanismo?

Es una malformación y, por tanto, se nace con ella… se trata de “un defecto de fábrica” que, muchas veces, cura sola con el tiempo.

¿Produce síntomas?

No produce síntomas pero sí puede ser causa de frecuentes infecciones de riñón (pielonefritis) al permitir el paso de las bacterias desde la vejiga al riñón. También es causa de hidronefrosis (se hinchan los uréteres) y en base a ésto los médicos clasificamos los reflujos vesico-ureterales en 5 grados.

En la siguiente imagen se muestran los grados del I al IV prescindiéndose del V pues muchos investigadores médicos lo engloban dentro del IV. Será tanto más grave el reflujo cuanto mayor sea el grado.

Grados

I. Solo hay reflujo sin llegar al riñón, no dilatación.
II. Reflujo al riñón sin dilatación.
III. Reflujo importante que ya causa dilatación leve.
IV. Reflujo grave que dilata casi toda la vía.
V. Reflujo grave que dilata toda la vía y la deforma.

¿Como se descubre esta afección?

El diagnóstico suele hacerse casualmente cuando un niño de menos de 5-6 años ha padecido una pielonefritis y se estudia por ello a posteriori. El procedimiento que permite descubrir el reflujo se denomina cistografia o cistouretrografía y consiste en meter por la uretra, con una sonda, una sustancia visible en la radiografía. Este procedimiento se realiza asegurándose de que no haya gérmenes en la orina (su hijo deberá tomar previamente unas pocas dosis de antibiótico). Se considera normal la prueba si los uréteres no se rellenan con esa sustancia (no se ven en la radiografía). Puede ser también necesaria la realización de pruebas que demuestren la funcionalidad del riñón (analítica de sangre) y la visualización del mismo para ver si tiene cicatrices (gammagrafía renal o DMSA).

También puede sospecharse esta entidad durante la revisión ecográfica rutinaria de una embarazada. En estos casos lo que el ginecólogo ve es una dilatación de las vías urinarias del feto (dilatación pielocalicial), si bien, esto puede corresponder a otras muchas causas, desde banales (la dilatación desaparece al nacer) hasta casos graves (malformaciones del riñón, válvulas de uretra posterior, etc.)

¿Que son las válvulas de uretra posterior?

Constituye una enfermedad congénita rara que solo afecta a varones y caracterizada por la presencia de unas válvulas en la uretra que ocluyen parcialmente la salida de la vejiga y dificultan su vaciamiento. Esto determina grandes presiones en la vejiga del feto y, consecuentemente, un reflujo vésico-ureteral (la orina en vez de salir toda hacia el exterior, parte de ella refluye hacia los riñones).

Pueden llegar a ser muy graves pues en el feto el reflujo por sí solo, sin necesidad de que haya infección de orina, es capaz de dañar seriamente al riñón. Su tratamiento, cuando se descubren, es siempre quirúrgico y precoz para evitar que lo dañen posteriormente (si es que antes no lo estaban ya).

Resumiendo… ¿que complicaciones tiene el reflujo vesico-ureteral?

Por una parte ya hemos dicho que favorece las pielonefritis y éstas, a su vez, son capaces de ir dañando progresivamente al riñón. Por la otra, un reflujo vésico-ureteral grave desde antes del nacimiento (IV-V) es capaz de dañar el riñón; si antes de este periodo (periodo fetal) no se produjo daño renal es muy excepcional que por sí solo vaya a producir daño posteriormente sino es a través de pielonefritis. Por tanto, un niño sin problemas en el riñón al nacimiento y que padece de reflujo vésico-ureteral, no tendrá riesgos de daño renal mientras no existan pielonefritis. Por este motivo, lo más importante es evitar las infecciones con antibióticos profilácticos.

¿Cual es su tratamiento?

Suele curar solo si no es grave (grados I, II o III) y si el niño es todavía pequeño. Por ello, la actitud más correcta es esperar hasta cierta edad (no más de 5 años) y realizar cistografías (1 ó 2 veces) durante ese tiempo hasta que desaparezca el reflujo. Mientras tanto es probable que el niño tenga que tomas antibióticos profilácticamente. Si no llegara a desaparecer a los 5 años (aproximadamente), el grado de reflujo es muy importante (sea cual sea la edad) o las infecciones de orina son muy repetidas puede ser necesaria una intervención quirúrgica.

Fuente: Dr. J. Guerrero-Fdez. Hospital infantil La Paz. Madrid

Se manifiestan principalmente por los siguientes síntomas: ardor para orinar (disuria), urgencia urinaria y dificultad para controlar esa urgencia que puede acompañarse de incontinencia (escape involuntario de orina), dificultad para orinar con llanto o pujo.

La orina puede apreciarse turbia o fétida y además puede presentar sangre lo que le da un color rojizo, debido a la inflamación de los tejidos por acción de la infección. En ocasiones se acompaña de síntomas generales, como fiebre, irritabilidad, pérdida de apetito o malestar general.

La infecciones urinarias afectan en primer lugar las vías urinarias bajas, es decir, uretra y vejiga. Si no son diagnosticadas y tratadas con antibióticos adecuados a tiempo, pueden progresar afectando las vías urinarias altas (uréteres y riñones) lo que conduce a cicatrices y daño renal significativo (Pielonefritis).

La cicatrización renal repetitiva pudiera originar una enfermedad renal terminal durante la adolescencia.

Este tipo de infecciones ocurre con mayor frecuencia en las hembras, debido a la forma y anatomía de los genitales externos femeninos y la posición de la uretra y su orificio de salida (meato uretral), además de la proximidad con el ano, que hace a los genitales femeninos más susceptibles de infectarse a diferencia de los genitales externos masculinos, en los que la uretra es más larga y desemboca en la punta del pene, por ende más lejos del ano.

Pero no solamente se presentan infecciones urinarias en las hembritas; cuando ocurren en los varones pueden estar relacionadas a malformaciones congénitas de las vías urinarias.

Sin embargo, existen otros factores que pueden condicionar la aparición de estas peligrosas infecciones, tales como:

1) Alteraciones de los mecanismos de defensa urinarios.
2) Retener la orina.
3) Higiene inadecuada.
4) Estreñimiento.
5) Ingesta insuficiente de líquidos.

Algunas personas piensan, erróneamente que las infecciones de las vías urinarias pueden ser contagiadas por el uso de baños públicos o piscinas sin embargo, ésta enfermedad se relaciona directamente con los factores antes mencionados.

El diagnóstico preciso requiere practicar exámenes y cultivos de orina, que demostrarán la infección y permitirán la escogencia del antibiótico más adecuado para tratarla, elección que siempre deberá ser efectuada por el médico.

Para recoger la muestra de orina, deberá lavar los genitales con agua y jabón, escurrir agua para que no quede jabón, secar y luego colocar una bolsita plástica recolectora de orina. En los niños mayores se deberá recoger de la primera orina de la mañana la parte media del chorro. La muestra deberá ser enviada a la brevedad al laboratorio ya que puede alterarse rápidamente, aunque se conservara en nevera.

CONSEJOS:

- Explique al niño que debe orinar cuando sienta la necesidad y que no debe retener la orina.

- Ofrézcale abundantes líquidos durante el día, para que orine con frecuencia.

- Después que la niña orine, deberá secarse cuidadosamente, con movimientos de arriba hacia abajo y de delante hacia atrás, separando los labios genitales. Sería preferible limpiar los genitales utilizando agua directa (bidette o manguera).

- Evite el uso prolongado de ropa ajustada que mantenga la humedad tales como: mallas, licras, ropa interior de nylon o fibras sintéticas y trajes de baño. Utilice preferiblemente ropa interior de algodón.

- Evite el estreñimiento, alimentando a su niño con abundantes frutas y líquidos.

La anatomía propia de los genitales femeninos y la falta de mecanismos de defensa de las vías urinarias y genitales, favorecen el desarrollo de infecciones urinarias y vaginales. Solo la correcta higiene, micciones frecuentes y evacuaciones normales podrán evitar la repetición de éstas infecciones.

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Fiebre

Sus causas son diversas. En muchas ocasiones no se puede precisar la causa del trastorno, por lo que se le denomina Primaria. En otros casos es secundaria a enfermedades generalizadas o a intoxicaciones. Algunos niños pueden heredar esta alteración de sus padres, lo que puede manifestarse en la niñez o en su vida adulta.

Existen dos tipos de acidosis renal: proximal y distal, que presentan algunas diferencias en cuanto a las alteraciones funcionales que ocurren, sin embargo, en ambos tipos de acidosis estas alteraciones conducen a:

1) Pérdida de Bicarbonato, Potasio y Calcio por la orina
2) Disminución de los niveles sanguíneos de acidez (pH), bicarbonato, potasio y calcio.

Las manifestaciones clínicas son diversas y dependen de la causa que origina la acidosis. En algunos casos hay antecedentes de vómitos en los primeros meses de vida. Entre los síntomas más comunes podemos observar retardo del crecimiento y aumento del volumen urinario. Los casos más severos pueden presentar además sed, deshidratación, respiración rápida, vómitos, fiebre, debilidad o calambres musculares, y depósito de calcio en los riñones (nefrocalcinosis) o en las vías urinarias (litiasis) que ocasionan dolor y/o infecciones urinarias recurrentes.

Tratamiento:
Mediante el tratamiento médico se procura corregir las alteraciones electrolíticas ocasionadas por la acidosis renal por lo tanto, los niños que sufren este trastorno deberán recibir alcalinizantes como Bicarbonato de Sodio o Citrato de Sodio. Muchos requieren además suplementos de Potasio.

Los casos severos requieren de hospitalización para rehidratación endovenosa y corrección de los desequilibrios hidro-electrolíticos.

En relación a la dieta, se recomiendan frutas, vegetales y verduras; leche y productos lácteos, pollo, pescado, aguacate, coco, maíz, vegetales frescos, frutas secas (como almendra, nueces, etc). Es importante disminuir el consumo de proteína animal proveniente de la carne de res, cerdo y alimentos procesados, así como también frijoles y leguminosas en general, cereales, productos a base de harina de trigo, ciruelas, cerezas y la vitamina C durante algunas semanas.

Las frutas cítricas no aumentan la acidez, debido a que se utilizan en el organismo y producen ceniza alcalina o básica, lo que depende de su alto contenido de potasio, calcio y magnesio. En esta forma, una dieta en que abunden verduras y frutas que contengan ácidos orgánicos, cítrico y oxálico, formará bicarbonato y en consecuencia disminuirá la acidez de la orina.

En algunos niños las alteraciones renales son transitorias y luego de unos cuatro a doce meses puede ocurrir recuperación espontánea, por lo que el tratamiento puede detenerse sin que se produzcan recaídas. Sin embargo, en muchos casos puede requerirse la administración de alcalinizantes de por vida.

El pronóstico es excelente cuando el tratamiento se inicia precozmente y se mantiene un control estricto de las alteraciones electrolíticas (acidez sanguínea, potasio, sodio, cloro, calcio y bicarbonato). Cuando el niño se diagnostica tardíamente puede persistir daño funcional residual permanente, aunque el tratamiento permitirá una expectativa de vida normal.

La cama mojada durante la noche no es una enfermedad, sino un síntoma que afecta fuertemente la calidad de vida del niño y por eso debe ser tratado por el pediatra cuanto antes.

A partir de los 6 años, este síntoma entorpece o imposibilita actividades comunes de la edad como dormir fuera de casa, ir a campamentos, etc. Por esta razón es recomendable la consulta con el pediatra, quien informará sobre el tema y luego de una pequeña evaluación clínica aconsejará que conducta seguir en cada caso.

De día producimos grandes cantidades de orina. Pero para poder dormir largas horas sin despertar, nuestro organismo reduce esta producción por las noches y adecua el volumen al tamaño de la vejiga.
Enuresis o Enuresis Nocturna: aquellos niños o niñas que solo tienen el problema durante el sueño nocturno. Incontinencia de orina diurna y nocturna o Enuresis Complicada: aquellos niños o niñas que mojan la ropa de día y la cama durante la noche.

A su vez, de acuerdo con el momento en que comienza el síntoma cada uno de estos tipos de enuresis puede ser primaria o secundaria: Primaria Aquellos pacientes que presentan el síntoma nocturno o diurno, y nocturno desde siempre. Secundaria Aquellos pacientes mayores de 5 años que comienzan con su síntoma luego de un período de correcto control miccional de por lo menos 6 meses.

¿Mojar la ropa durante el día es lo mismo?

¡No! Mojar la ropa de día y la cama de noche no es lo mismo que mojar solamente durante el sueño nocturno. La primera aclaración que debemos hacer es justamente cómo y cuándo se mojan estos niños. Existen síntomas diurnos, muchas veces no tenidos en cuenta por la familia, que permiten asociar los problemas del control urinario con una actividad vesical inadecuada.

Toda vez que un niño o niña presente alguno de los siguientes síntomas, debemos suponer una disfunción vesical. Mojar la ropa durante el día con pequeños escapes de orina que se asocian con un deseo imperioso de orinar. Maniobras de retención (cruzar las piernas, agacharse, ponerse en cuclillas con el talón contra la vulva, dar pequeños saltitos en el mismo lugar, pinzamiento compulsivo del pene en el varón, micciones frecuentes). Comentarios de los familiares, tales como: “se moja porque es haragán para ir al baño”, “por distraído se hace encima”, “lo que pasa es que espera hasta último momento para ir al baño”.

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